ICLS帯広 基礎コースインストラクター申し込み

「*」のついたものは必須項目です

申込確認 *
この応募フォームはインストラクター用です
受講を希望する方は専用フォーム
https://my.formman.com/t/ie2I/
での入力をお願いします
参加希望日 *



希望者多数の場合は日程の変更をお願いする場合があります
氏名 *
姓: 名:
フリガナ *
姓: 名:
性別 *
所属施設・部署 *
職種 *
　　その他職種の詳細
連絡先[郵便番号] *
-
連絡先住所 *
携帯電話番号 *
緊急時に連絡することがありますので、確実に連絡の取れる電話番号をお願いします
例）090-1234-5678
Email *

(確認用)
資料配布があるためなるべくPCアドレスでお願いします
お間違いの場合は採用通知をお送りできませんので再度確認お願いします
インスト種別 *


認定インストラクターは次の項目に認定番号を入力してください
ICLSwebのアカウント登録 *
全ての参加者にアカウント登録が必要です
ICLSインストラクター番号
認定番号の入力間違い、未記入の場合は実績登録できかねます
各自で番号をご確認の上ご入力ください
プレインストラクターの方で、番号が不明な方は空欄でかまいません
ICLS指導者養成ワークショップの受講有無
プレインストの方は入力お願いします
その他コース受講歴
AHA BLS、AHA ACLS、JPTEC、JATEC、ITLSなど
その他インストラクター経験
AHA BLS、AHA ACLS、JPTEC、JATEC、ITLSなど
インスト経験 *
プレインスト回数も含む
ブース長経験 *
招聘状の有無 *
職場への許可が必要な場合は下記入力お願いします
招聘状宛先[郵便番号]
-
招聘状住所
招聘状宛名
宿泊希望の有無 *


認定ｲﾝｽﾄﾗｸﾀｰの交通費支給は、十勝ICLS協議会の規定に則り支給となります（一部自己負担となる場合があることをご了承ください）
宿泊希望日


※宿泊希望者のみ
　希望日全てにチェックお願いします
喫煙の有無
※宿泊希望者のみ
宿泊時の駐車場利用
※宿泊希望者のみ
懇親会参加の有無
懇親会の開催有無は後日お知らせいたします
その他連絡事項
希望役割（気道管理希望など）や、宿泊についての確認、認定評価希望、認定インスト更新回数について、その他質問などあれば記載してください
なお、認定評価対象者はWS受講済みでICLS指導回数が今回のコースで3回以上になる方のみです　
十勝ＩＣＬＳ協議会の規約に則った認定評価となります
受付終了後すぐに入力いただきましたEmail宛に受付完了のメールが配信されます
メールの受信ができない場合は、
1.迷惑メールとして扱われている
2.入力したアドレスが間違っている　　　などが考えられますので、メール設定等のご確認をお願いいたします
どうしてもメールが届かない場合は担当CCまで連絡いただけますと幸いです

皆様からお預かりした個人情報は、ICLS帯広コースからのご案内や資料のご送付・電子メール等の送信と本コース終了報告書の作成にのみ使用することとし、その他の目的では使用いたしません