第１２０回兵庫JPTECプロバイダーコース・インストラクター応募フォーム

プロバイダーコース指導経験 【必須】
氏名（漢字） 【必須】
姓: 名:
※（例：兵庫　太郎）
フリガナ 【必須】
姓: 名:
※全角カタカナ（例：ヒョウゴ　タロウ）
所属 【必須】
※所属名を入力（例：尼崎市消防局）
医療資格 【必須】
所属府県 【必須】
性別 【必須】
緊急連絡先 【必須】
※携帯電話等　半角数字（090-0000-0000）
E-mail 【必須】

(確認用)
※自己保有アドレス
※携帯電話は不可
交通手段 【必須】
※交通手段を選択してください。
交通費 【必須】
※半角数字で記入（例：3000）
※往復の交通費をJPTEC近畿旅費規程に従って算出してください
【JPTEC近畿旅費規程】
１ 旅費にあっては、実費（所属機関又は自宅から会場）を支給
２ 鉄道にあっては、運賃（往復割引料金）100Km以上の場合のみ指定席特急料金を支給
３ 飛行機にあっては、運賃（往復割引料金）
４ 近隣地にあっては一律1000円（往復交通費1000円未満の場合）
５ 乗用車にあっては、往復高速代金＋10Km×100円の燃料代
※可能な限り乗り合わせでお願いします
招聘状の要否 【必須】
招聘状送り先[郵便番号]
-
招聘状送り先住所
招聘状送り先名称
例：○○病院　救命救急センター
　　○○病院　救急部
招聘状送り先の肩書き
例：病院長
　　センター長
招聘状送り先の氏名
連絡事項