第125回兵庫JPTECプロバイダーコース・インストラクター応募フォーム

プロバイダーコース指導経験 【必須】
氏名（漢字） 【必須】
姓: 名:
※（例：兵庫　太郎）
フリガナ 【必須】
姓: 名:
※全角カタカナ（例：ヒョウゴ　タロウ）
所属 【必須】
※所属名を入力（例：〇〇市消防本部、〇〇病院）
医療資格 【必須】
所属府県 【必須】
性別 【必須】
緊急連絡先 【必須】
※携帯電話等　半角数字（090-0000-0000）
E-mail 【必須】

(確認用)
※自己保有アドレス
※携帯電話は不可
交通手段 【必須】



※交通手段を選択してください。
交通費 【必須】
※半角数字で記入（例：3500）
※往復の交通費をJPTEC近畿旅費規程に従って算出してください
【JPTEC近畿旅費規程】
１　所属機関（無所属の場合は自宅）から目的地までの公共交通機関の往復運賃を、500円未満の端数がでた場合は500円に切り上げ、500円以上の端数がでた場合は1,000円に切り上げ支給する。
２　乗用車を利用する場合も前号の旅費を支給する。同乗者が支給対象者の場合も前号の旅費を併せて支給する。
３　原則、特急運賃は認めないが、主催者が了承した場合は、同料金で計算した旅費を支給する。
４　旅費が1,000円に満たない場合は、1,000円を旅費として支給する。
招聘状の要否 【必須】
招聘状送り先[郵便番号]
-
招聘状送り先住所
招聘状送り先名称
例：○○病院　救命救急センター
　　○○病院　救急部
招聘状送り先の肩書き
例：病院長
　　センター長
招聘状送り先の氏名
連絡事項