第５８回山形JPTEC　テスト参加者・確認試験

「*」のついたものは必須項目です

氏名（漢字） *
例）孫田　孝則
※姓と名の間に全角でスペースを入れてください
氏名（カタカナ） *
例）ソンタタカノリ
※半角カタカナで記入してください
※スペースは不要です
氏名（ローマ字） *
例）SONTA TAKANORI
※半角大文字で記入してください
※姓と名に半角スペースを入れてください
※姓と名は反対にしないでください
性別 *
都道府県 *
※決定前のスクロールにご注意ください
医療資格 *
※いずれかにチェックしてください
※その他にチェックした方は次項のその他の資格に入力してください
その他の資格
※前項でその他を選択された方は具体的な資格を記入してください
所属名 *
※○○病院・□□消防本部などの名称を記入してください
プロバイダー認定番号 *
半角数字で記入してください
プロバイダー認定日 *
※プロバイダーの認定年月日を記入してください
例）平成２４年１０月２７日
テスト参加回数 *
※いずれかにチェックしてください
テスト参加者「医師」
※テスト参加する「医師」のみ選択してください
※決定前のスクロールにご注意ください
テスト参加者「看護師」
※テスト参加する「看護師」のみ選択してください
※決定前のスクロールにご注意ください
テスト参加者「救命士・救急隊員」
※テスト参加する「救急救命士・救急隊員」のみ選択してください
※救急隊員とは救急科・救急標準課程・救急U課程を修了した方です
※決定前のスクロールにご注意ください
交通手段 *
宿泊希望 *
※こちらで手配するホテルは米沢市内のホテルです
※宿泊費は各自で支払いお願いいたします
お部屋タイプ *
※前項で宿泊者のみ記入してください
※希望に添えない場合がございますので予めご了承ください
前日打ち合わせ *
※参加可能な方でお願いします
懇親会 *
※米沢市内で行う予定です
連絡先電話番号 *
※本人と直接連絡がとれる番号を記入してください
Ｅ−ｍａｉｌアドレス *
※携帯端末のアドレスは不可
※このアドレスをスタッフメーリングに登録いたしますので間違いのないようにお願いします
コメント
※なんでも結構ですのでご記入ください