美宙鉄郎への相談申し込みフォーム
「*」或は【必須】とついたものは必須項目です
年齢
*
18歳〜19歳
20歳〜25歳
26歳〜30歳
31歳〜35歳
36歳〜40歳
41歳〜45歳
46歳〜50歳
51歳〜60歳
61歳〜70歳
71歳以上
18歳未満の利用はお断りします。
性別
*
男性
女性
「なんもしないコース」のみ男性も可。
それ以外のコースは女性のみとさせていただきます。
氏名
*
(ハンドルネーム可)
電話番号(携帯電話)
メールアドレス
*
メールアドレス(確認用)
*
相談内容
*
相談に乗ってほしい
話を聞いてほしい
欲求不満を解消したい
もっと稼げるようにしたい
男性を喜ばせるテクニックを知りたい
気持ち良くなりたい
撮影してほしい
ブログを書く方法を知りたい
いっぱいクンニしてほしい
いっぱいフェラチオしたい
まずは、メールで相談したい
都合のいい時にチャットで相談したい
電話で相談したい
風俗モニターをお願いしたい
なんもしない人希望
その他
複数選択可。
「その他」をチェックされた方はこちらに内容をお書きください。
ご希望のコース
*
▼選択してください
Aコース 1時間(カフェでお茶しておしゃべり)…5,000円
Bコース 2時間(ランチを楽しみながらおしゃべり)…10,000円
Cコース 3時間(Aコースの後、ホテルでめくるめくひとときを)…30,000円
Dコース 2時間(即行ホテルで気持ちいいひとときを)…20,000円
Eコース 4時間(Bコースの後、ホテルでめくるめくひとときを)…40,000円
Fコース(風俗モニター)…風俗コースの実費+10,000円(交通費別途)
Gコース(なんもしない人)…折尾駅からの交通費と飲食費(実費のみ)頂戴します。ごく簡単な受け答え以外なんもできかねます。
待ち合わせ場所によっては、別途交通費をいただきます。
はじめてご利用の女性はA・Bコースがおススメです。
Gコース(なんもしない人)のみ、男性も利用可。
待ち合わせ場所
*
小倉駅
黒崎駅
陣原駅
折尾駅
遠賀川駅
福間駅
香椎駅
博多駅
(その他)
Fコースを選択された方は、(その他)を選択してください。
(その他)を選ばれた方はこちらに記入してください。
Fコース希望の方は、店舗名など、具体的な場所を記入してください。
別途交通費が発生する場合があります。
待ち合わせ場所への交通手段
*
徒歩・または公共交通機関
自家用車
面談希望日(第一希望)
*
-
2017
2018
2019
2020
2021
2022
2023
2024
2025
2026
2027
2028
2029
2030
年
-
1
2
3
4
5
6
7
8
9
10
11
12
月
-
1
2
3
4
5
6
7
8
9
10
11
12
13
14
15
16
17
18
19
20
21
22
23
24
25
26
27
28
29
30
31
日
面談希望日(第二希望)
*
-
2017
2018
2019
2020
2021
2022
2023
2024
2025
2026
2027
2028
2029
2030
年
-
1
2
3
4
5
6
7
8
9
10
11
12
月
-
1
2
3
4
5
6
7
8
9
10
11
12
13
14
15
16
17
18
19
20
21
22
23
24
25
26
27
28
29
30
31
日
第二希望の日付を入力して下さい。
面談希望日(第三希望)
*
-
2017
2018
2019
2020
2021
2022
2023
2024
2025
2026
2027
2028
2029
2030
年
-
1
2
3
4
5
6
7
8
9
10
11
12
月
-
1
2
3
4
5
6
7
8
9
10
11
12
13
14
15
16
17
18
19
20
21
22
23
24
25
26
27
28
29
30
31
日
第三希望の日付を入力してください。
ご希望の時間帯
*
9時~10時
10時~11時
12時~13時
14時~14時
15時~16時
全て(9時から16時までいつでも可)
都合のつく時間帯がいつでも良い場合は「全て」をチェックしてください。
その他何かありましたら、自由にお書きください。
:
システム提供: ふぉーむまん