2009年 ニューエリアリボルト活動参加申込み

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「2009リボルト協力会」が9月5日-6日(土日)に実施する、備中ニューエリアリボルト活動への参加申し込みフォームです。
参加希望の方は、8月21日(金)までにお申し込みください。
★リボルトは、危険を伴う作業です。参加は自己責任でお願いいたします。
お名前 *
姓: 名:
性別 *
男性 女性
生年月日 *
都道府県 *
Eメール *
参加日 *
9月5日(土) 9月6日(日) 二日とも
リボルトの経験 *
有り5回以上 有り5回以下 無し
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