AHA　BLSヘルスケアープロバイダーコース　AHA岡山BLS

AHA岡山BLS・JEMTA日本救命協会　代表 久我清　 TEL:080-6324-5577 FAX:086-228-3727
　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　kuga@jemta.org　　http://jemta.org/

・「＊」のついたものは必須項目です。
・右下の「内容確認」ボタンを押して確認の後、右下の「送信」ボタンを押してください。
・送信後「名称未設定フォーム送信内容」というタイトルの返信メールが自動的に送られます。
・申込をされた後、受付案内をメールで送らせていただきます。 もし３日以内に受付案内が届かない場合は、メールアドレスの誤記も考えられます。kuga@jemta.orgまでメールでご連絡下さい。

・お二人以上で、同じ日の受講を希望される場合は、別々にお申し込みをお願いいたします。その際に、最後のコメント欄に相手様のお名前を書いて同日希望と書いて下さい。

受講希望日 *
第二受講希望日 *
姓(漢字) *
例）山田
名(漢字) *
例）太郎
姓(ローマ字) *
例）YAMADA　(半角で入力して下さい)
このローマ字が修了証(BLSカード)に記入されます。
名(ローマ字) *
例）TAROH　　(半角で入力して下さい)
このローマ字が修了証(BLSカード)に記入されます。
ご自宅［郵便番号］ *
-
700　　0927　(半角で入力して下さい)
ご自宅［住所］ *
例）岡山市西古松1-2-3
ご自宅［電話番号］
例）086-228-3727
携帯電話番号 *
例）090-6324-5577
受講日当日に連絡がつく番号をお願いいたします。
メールアドレス *
例）kuga@jemta.org
受講案内等の連絡はパソコンからのメールでさせていただきます。
パソコンのメールアドレスを入力して下さい。
尚、携帯電話のメールでもOKですが、パソコンからの受信ができるように設定をお願いいたします。
（受信可能になっていないと受付メールを送れません）
メールアドレス(確認) *
例）kuga@jemta.org
念のためもう一度、入力をお願いいたします。
ご職業 *
勤務先・学校
例）山田病院　リハビリ科
AHABLS-受講歴 *
あり なし
AHA以外の受講歴 *
あり なし
備考・コメント
ご希望・ご質問などございましたら、お願いいたします。