NPO救命おかやま　個人入会申込フォーム

こちはら個人で活動会員・正会員・賛助会員への入会をご希望される方の入会申込フォームになっております。
法人での入会を希望される方は専用ページにて入力お願いいたします。
「*」のついたものは必須項目です。

会員種類 *
※ご希望の会員種類をお選びください。年会費とは別に初年度のみ入会金として、活動会員(1000円)、正会員(2000円)、賛助会員(5000円)を別途頂戴しておりますので、初年度は、活動会員2000円、賛助会員7000円となりますのでご注意ください。
賛助口数
※賛助会員入会希望の方のみ口数を記入してください。
氏名 *
姓: 名:
フリガナ *
姓: 名:
勤務先 *
所属 *
職種 *
勤務先住所[郵便番号] *
-
勤務先住所 *
電話番号
FAX
自宅住所[郵便番号] *
-
自宅住所 *
自宅電話番号
自宅FAX
携帯電話
E-mail *
ご連絡先 *
※ご希望の連絡先にチェックしてください。
郵便物郵送先 *
※ご希望の郵送先にチェックしてください。
メーリングリスト登録 *
※メーリングリストでコース・講習会の案内をいたします。
どちらかにチェックしてください。
ご希望・ご質問