第8回ジェネラリストのこれからを考える会三重ワークショップ

・「*」のついたものは必須項目です
・宿泊は準備していません。最寄駅（江戸橋駅）付近に宿泊先はなく、隣駅の津駅周辺のビジネスホテルの利用をお勧めします。予約は各自でお願いします。

氏名 *
姓と名の間に全角スペースを
ふりがな *
ひらがな
姓と名の間に全角スペースを
性別 *
所属先 *
できるだけ簡潔に
学生は所属大学を
診療科 *
卒後年数(年目)・学年(学生) *
医師は卒後年数、学生は学年
研修の有無 *
電話番号(連絡のとれるもの) *
E-mailアドレス(携帯不可) *
添付資料を送る可能性あり、携帯以外でお願いします
課題別WS第1希望 *
初日・2日目の希望があれば最後に記入してください
課題別WS第2希望 *
第1希望と違うものを選んでください
懇親会参加 *
可能な範囲で参加の有無を選んでください
志望動機・期待すること
参加内容への質問などあれば記載してください