第48回新おきなわICLS指導者養成ワークショップ

「*」或は【必須】とついたものは必須項目です

★募集期間は10/13〜10/26です。締め切りを過ぎての申込には連絡が行かないことをご了承ください。
氏名（姓） *
氏名（名） *
ヨミガナ（姓：全角カタカナ） *
ヨミガナ（名：全角カタカナ） *
メールアドレス（半角英数字） *
※必ず本人と直接連絡を取ることができるアドレスでお願いします。共有アドレスは不可です。アドレスが間違っている場合には連絡が行かないことをご了承ください。

(確認用)
所属先（病院など） *
※施設名をお書きください。部署までは不要です。
職種 *
職種（その他の方）
参加区分 *
★毎回間違って申し込まれる方がいます。WSに初めて参加する方は受講です。自分がどこに該当するのかよく確認してください。
ICLSコースインストラクターの認定の有無
※スタッフ側で参加する方は、ICLSコース認定インストラクター資格の有無を教えてください（WS認定インストの資格ではありません）
認定番号
※ICLSコース認定インストラクターの資格をもっている方のみ記入して下さい。
開催日 *
※事務処理用の項目です。無視してください。
コース名 *
※事務処理用の項目です。無視してください。
内容 *
※事務処理用の項目です。無視してください。
認定日 *
※事務処理用の項目です。無視してください。
今までの受講歴を教えてください（複数選択可） *
※ICLSコースかAHAのACLSコースを受講していない方はWSを受講できません。このWSではなく、まずはICLSコースを受講されてください。
WSへの参加申し込みは今回で何回目ですか？ *
認定ICLSコースでの指導経験を教えてください。 *
WSの選考に漏れた場合、同日に開催されるICLSコースにインストラクターとして参加することを希望しますか？ *


LINEのアカウントはありますか？ *
※当日までの連絡はグループLINEを使います。LINEのアカウントがない方は手に入れてください。
緊急連絡先 *
その他、なんでもどうぞ
★参加区分、メールアドレスが間違っていないか、今一度確認してから送信してください。