|
ご購入のお申し込みありがとうございます。
以下の項目に入力をお願いします。
|
|
|
姓
*
|
|
|
名
*
|
|
|
フリガナ（セイ）
*
|
|
|
フリガナ（メイ）
*
|
|
|
振り込み人名義
*
|
振り込み時の名義を全角カタカナで入力してください。
|
|
メールアドレス
*
|
フリーメールのアドレスは不可。
|
|
ご入力いただいたアドレスへ折り返しお申し込み内容を送信いたします。
フリーメールのアドレスでは届かない場合がありますので、プロバイダのメールアドレスなど確実に届くアドレスをご入力下さい。
|
|
郵便番号
*
|
|
|
住所１
*
|
|
|
電話番号
*
|
|
|
振り込み予定日
*
|
年月日
|
|
お申し込みから1週間以内にお振り込み下さい。
1週間を過ぎてもお振り込みが確認出来ない場合は、お申し込みをキャンセルさせていただきます。
|
|
|
※下記口座にお振り込みをお願いします。
|
|
銀行名：イーバンク銀行
|
|
支店名：サルサ支店（支店番号207）
|
|
口座種別：普通口座
|
|
口座番号：3170063
|
|
口座名義：イズミ ヒサシ
|
|
|
※お振り込みが確認できましたら、24時間以内に商品のダウンロードページのアドレスをメールでお知らせします。
|