AHA岐阜長良川トレーニングサイト BLSコースタスク登録フォーム 

コース運営をお手伝いいただけるタスクさんの募集です。
『AHAのBLSプロバイダーであること』が必須条件です。一度、登録いただいたら、今後、受講会のタスク募集の案内をさせて頂きます。
お昼のお弁当はこちらで用意させて頂きますが、謝金の支給はありません。交通費は一律2,000円です。あらかじめご了承くださいませ。

★当サイトはタスク参加をインストラクター修行の時間とも考えておりますので、インストラクター志望の方へは、インストラクター候補養成システムを充実していく予定です。

送信が確認されると、お申し込みいただいたメールアドレス宛に『申し込み受け付けました』のメールが返信されます。24時間経っても返信が無い場合は、申し込みがうまくいっていない可能性がありますので、再度入力・送信をよろしくお願いいたします。
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ご氏名 *
全角・姓と名は1文字あけて
例)長良川 花子
フリガナ *
全角・姓と名は1文字あけて
例)ナガラガワ ハナコ
性別 *
E-mail address *
携帯電話のアドレスは無効です。
E-mail address再入力 *
確認のためもう一度お願いします。
コピー&ペーストでなく手入力で!!
緊急連絡先電話番号 *
半角・できれば携帯電話の番号でお願いします。
所属施設名 *
例)奥美濃大学医学部附属病院
所属 *
例)救急外来
役職
例)看護主任
職種 *
例)看護師
BLS for HCP 受講日 *
例)2006/10/20
BLS for HCP 受講サイト *
例)名古屋トレーニングサイト
BLS for HCPカードの有効期限 *
例)2008/10/31
これまでのタスク経験(わかる範囲で結構です。)
例)岐阜ACLSトレーニングサイトののBLSコースタスク1回やりました。
インストラクターになることを希望しますか? *