あい薬局 漢方相談フォーム ☆申し訳ございません(u_u)現在メール相談はお休み中です☆

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3.相談フォーム送信を頂いた後、自動返信メールをお送りしています。
その後、あい薬局よりお返事メールをお送りします。
 (受付完了日の翌営業日から3日たっても、お返事メールが無い場合はメールアドレスが正しくない事が考えられます。
  その場合はお手数ですが、ご連絡下さい。)
4.あい薬局は顧客情報を厳守し、薬局業務以外第三者に情報を流すことは一切ありません。

名前 *
メールアドレス *
郵便番号
-
住所
TEL
例)123-456-7890
性別 *
年齢 *
身長(cm) *
体重(kg) *
職業
今までに副作用を起こした医薬品。その副作用の症状。
現在又は過去にかかった病気
現在飲んでいる薬・サプリメント・健康食品・続けて食べているもの等
現在お悩みの症状。いつ頃から発症したか。思い当たる原因。

■下記のアンケートであてはまるものにチェックしてください。
当てはまる項目以外の事があれば、「その他」にチェックを入れ、一番下の「その他」の欄に自由に書き入れてください。
身体全体
身体に痛みがあれば、その部位
関節痛があれば、その部位
関節痛
微熱がある
体力
冷え
ほてり

肩こり
頭痛
眩暈
耳について
耳鳴り
鼻水(現在有りの場合)
皮膚(全体的に)
湿疹や吹き出物
のど
痰(現在有りの場合)

喉の乾きについて
食事について
口中の味
※何も食べていない時の口の中の味
好みの味

胸部について
胃について
腹部について(へその上から下まで周辺)
腰痛
脇腹、ろっ骨付近について

便
便(何日に1回?又は1日に何回?)
尿

アレルギー
睡眠
むくみ
情緒面について

女性の方のみご回答ください
妊娠中
授乳中
閉経年齢(才)
生理周期(日)
生理期間(日間)
生理について
経血の質
経血の色
生理痛
生理前
おりもの
おりもの(色)
おりもの(質)

その他
症状と関係無さそうなことでも、関連していることがありますので、身体の事で気になることがあれば、なんでもお書きください。