どちらをご希望ですか *

ご希望の子（HPに記載されてる�ａAもしくは名前 *

その子を希望する目的 *

その理由 *

氏名 *

氏名（ふりがな） *

年齢 *

性別 *

ご自宅電話番号 *

メールアドレス（パソコン） *

携帯電話番号 *

メールアドレス（携帯電話）

ご住所[郵便番号] *

ご住所 *

お勤め先 *

家族構成 *

居住形態 *

動物の飼育経験 *

ありの場合、飼育していた動物の種類と飼育年数 *

お迎え下さる子の飼育環境 *

動物の留守番時間 *

先住動物はいますか *

いる場合、その動物の種類と年齢 *

先住動物の去勢避妊は済んでいますか *

去勢・避妊・医療費の一部費用の負担はして頂けますか？(里親希望の方のみ回答お願いします）

お届けの際の交通費はご負担頂けますか？（里親希望の方のみ回答お願いします）

フィラリア・ワクチンの確約はしていただけますか？(里親希望の方のみ回答お願いします）

誓約書へのサインはして頂けますか？（里親希望の方のみ回答お願いします）

近況報告はして頂けますか？（里親希望の方のみ回答お願いします）

ご質問・ご意見等があればお書き下さい *