２０１２年１２月２日開催 モトモト杯最終戦＠モトクロスランド多度
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住所
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電話番号
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性別
男性
女性
生年月日
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1960
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1962
1963
1964
1965
1966
1967
1968
1969
1970
1971
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1995
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1998
1999
2000
2001
2002
2003
2004
2005
2006
2007
2008
2009
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日
チーム名・ニックネーム
出場クラス
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ビギナー （１８歳以上 初心者＆レディース）
ストック５０ （１８歳以上 前後１０インチノーマル車両）
スーパー５０＆ストック７０ （１８歳以上 Ｓ５０＝排気量４９ｃｃ 車体オープン車両 Ｎ７０＝前後１０インチ排気量７５ｃｃ迄 車体ストック）
スーパー１１０ （１８歳以上 前１４後１２エンジンノーマル 車体オープン車両）
オープン （１８歳以上 ５０ｃｃ１１０ｃｃアンリミテッド車両）
ビンテージ （１８歳以上 前後８インチエンジン４９ｃｃ 車体オープン車両）
キッズ （１５歳以下 １０インチノーマル車両）
チョイノリクラス（スズキチョイノリストック車両）
ライセンス
私は現／元モトクロスＩＡライセンス保持者です
モトクロス現／元ＩＡ保持者は賞典外となります
希望ゼッケン
ゼッケンは見易くハッキリと明示願います
重複した場合は先着順となります
参加車両
*
参加車両２
参加車両３
複数エントリーの場合全て記入ください
同意書（未成年者）
私は下記誓約書の内容を理解した上で未成年参加者の当レースへの参加を承諾致します
保護者氏名
姓:
名:
未成年参加の場合のみ記入願います
連絡欄
【注意事項】
■車検時にゼッケンのチェックを行います。
集計作業に支障をきたす様な見難い字体や色のゼッケンと判断された場合はゼッケンの張り替えをお願いする場合がございます。
必ず客観的に見て見易いゼッケンをお願い申し上げます。
■各クラスの参加台数が5台に満たない場合は賞典外にて他クラスに編入いたします。
【エントリー料 】
・シングル 5,000円
・追加エントリー 1クラスプラス3,000円
・家族割引・・・ご家族で参加の場合、２人目以降は１人プラス3,000円
・賞典外 5,000円
・キッズの方で他のクラスに参加希望の場合は賞典外で3000円
・賞典外のライダーのくじ引きは無しです
・ダブルエントリー以上の場合のくじ引きは一回とさせていただきます
【エントリー費振込先】
ジャパンネットバンク
普通口座
本店営業部 001
口座番号 1520978
マエダ ノゾミ
誓約書
*
私は、当大会の主旨及び競技規則を充分に理解し、心身ともに健康なので参加を希望します。
また主催者の指示に従って、安全走行に努める事を誓約します。大会参加に関して起こった事故などで受けた損害については、主催者ならびにその他の参加 者に対して責任を追及したり損害賠償を請求しないことを約束し参加申込みをいたします。
はい
ひとこと！（MCで紹介されます）
：
システム提供： ふぉーむまん