健康調査票

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氏名
姓: 名:
性別 *
生年月日 *
住所
職業 *
具体的に記入してください。
メール *
既往歴 *















現在、血圧を下げる薬を使っている *
現在、インスリン注射又は血糖を下げる薬を使用している *
現在、コレステロールを下げる薬を使用している *
医師から、脳卒中(脳出血、脳梗塞等)にかかっているといわれたり、治療を 受けたことがある *
医師から、心臓病(狭心症、心筋梗塞等)にかかっているといわれたり、治療 を受けたことがある *
医師から、慢性の腎不全にかかっているといわれたり、治療(人工透析)を受 けたことがある *
医師から、貧血といわれたことがある *
現在、たばこを習慣的に吸っている(最近 1ヶ月間も吸っている者) *
20 歳の時の体重から 10kg 以上増加している *
1回30 分以上の軽く汗をかく運動を週2日以上、1年以上実施している *
日常生活において歩行又は同等の身体活動を1日1時間以上実施している *
ほぼ同じ年齢の同姓と比較して歩く速度が速い *
就寝前の2時間以内に夕食をとることが週に 3回以上ある *
夕食後に間食(3食以外の夜食)をとることが週に 3回以上ある *
朝食を抜くことが週に 3回以上ある *
お酒(清酒、焼酎、ビール、洋酒など)を飲む頻度 *
飲酒日の1日当たりの飲酒量ー清酒1合(180 ml)の目安:ビール中瓶1本(約500 ml)、焼酎35 度(80 ml)、ウィ スキーダブル一杯(60 ml)、ワイン 2杯(240 ml) *
睡眠で休養が十分とれている *
運動や食生活等の生活習慣を改善してみようと思いますか *
野菜料理はよく食べますか *
油・肉料理はよく食べますか *
魚料理はよく食べますか *
備考欄