東京　社会不安障害自助グループ「雨のち晴れ」メールフォーム

「*」のついたものは必須項目です

お名前 *

※本名・ハンドルネームどちらで良いのでご記入下さい。

e-mail *

(確認用)

※ご記入していただいたメールアドレスに自動返信メールが送信されます。

年齢

※任意でご記入下さい。

社交不安障害に関する主な症状 *

対人恐怖
書痙
吃音
視線恐怖
会食恐怖
赤面
場面恐怖（会議、発表等）
パニック障害
電話恐怖
排尿恐怖
自臭恐怖(臭いへの不安)
過敏性腸症候群(IBS)
醜形恐怖
場面緘黙
発汗恐怖
震戦恐怖(震え)
スピーチ恐怖
呼吸困難
めまい
嘔吐恐怖
HSP
アダルトチルドレン
その他

その他、症状の詳細等

問い合わせ項目 *

第114回交流会参加希望(2024年4月27日開催予定)
質問

連絡、質問事項

：

システム提供：ふぉーむまん