AHA岐阜長良川トレーニングサイト ACLSコースタスク登録フォーム

コース運営をお手伝いいただけるタスクさんの募集です。
『AHAのACLSプロバイダーであること』が必須条件です。一度、登録いただいたら、今後、受講会のタスク募集の案内をさせて頂きます。
お昼のお弁当はこちらで用意させて頂きますが、謝金の支給はありません。交通費は一律1日2,000円です。あらかじめご了承くださいませ。

★当サイトはタスク参加をインストラクター修行の時間とも考えておりますので、インストラクター志望の方へは、インストラクター候補養成システムを充実していく予定です。

送信が確認されると、お申し込みいただいたメールアドレス宛に『申し込み受け付けました』のメールが返信されます。24時間経っても返信が無い場合は、申し込みがうまくいっていない可能性がありますので、再度入力・送信をよろしくお願いいたします。
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ご氏名 *
全角・姓と名は1文字あけて
例)長良川 花子
フリガナ *
全角・姓と名は1文字あけて
例)ナガラガワ ハナコ
性別 *
E-mail address *
携帯電話のアドレスは無効です。
E-mail address *
確認のため、もう一度お願いします。
コピー&ペーストでなく手入力で!!
緊急連絡先電話番号 *
半角・できれば、携帯電話の番号をお願いします。
所属施設名 *
例)奥美濃大学医学部附属病院
所属 *
例)循環器内科
職種 *
その他の場合の職種
役職
例)医長
ACLS受講日 *
例)2006/10/20
ACLS受講サイト名 *
例)名古屋トレーニングサイト
ACLSカードの有効期限 *
例)2008/10/31
これまでのタスク経験(わかる限りで結構です) *
例)名古屋トレーニングサイトのACLSコースタスクを1回やりました。
無ければ「なし」で結構です。
インストラクターになることを希望しますか? *