FormMan: 第85回新おきなわICLSコースインスト参加申し込み

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救急医学会認定ICLSインストラクター【必須】

認定なし→×　　認定あり→◯

ICLS認定会員番号

インスト経験回数【必須】

今回が初回
今回で２回目
今回で３～５回目
今回で６回目以上

【注意】
インスト経験２回目までは交通費がでません。あしからずご了承下さい。

インスト経験ブース

経験あるもの全てにチェックを

ブースリーダーチューターインスト（除細動器＝モニター）インスト（気道管理）

担当希望ブース【必須】

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例）0x0-xxxx-zzzz

ご要望や意気込みなど、なんでもどうぞ。