訪問理美容 予約申込みフォーム
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フリガナ
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利用者様と申込者様のご関係
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介護関係者
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1人
2人
3人以上
施術場所
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自宅
病院
施設
郵便番号
-
住所
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病院・施設の場合はそちらの所在地をご記入下さい
駐車場
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有り
無し
希望日(推奨)
○曜日・○曜日以外希望
第1希望日
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3
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6
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12
月
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日
第2希望日
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月
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日
希望時間
○時頃もしくは午前・午後希望とご記入下さい
施術内容
【必須】
複数選択可
カット
パーマ
ヘアダイ
ヘアマニキュア
シャンプー
お顔剃り
歩行状態
可
車椅子
寝たきり
座位
【必須】
可
不可
意思の疎通
可
不可
どちらとも言えない
伝染病の有無
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有の方は下記にご記入下さい
有り
無し
伝染病の内容
ご意見・ご要望
その他:注意事項等ございましたらご記入下さい
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