九州ITLS第4回熊本 Advanced Courseスタッフ申し込みフォーム

開催日：平成３０年９月１５日（土）・９月１６日（日）
場 所：宇城広域連合　南消防署
　　　　　宇城市松橋町豊崎１５４７番地１　
　
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※募集締め切り後、地域性や指導歴等勘案し、スタッフとして採用させていただきます。なお、専用メーリングリスト登録をもって採用決定とさせていただきます。不採用の場合には、別途メールにてお知らせいたします。

問い合わせ先
「熊本外傷セミナーHP」https://kuma-t-semi.jimdo.com「問い合わせ」へお願いします。

参加希望 *
氏名（姓） *
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例；肥後
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例；一郎
敬称 *
氏名（名）ローマ字 *
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例；ICHIRO
氏名（姓）ローマ字 *
半角英字入力
例；HIGO
生年月日 *
年月日
職種 *
MD（医師）　EMT-P（救急救命士）　EMT（救急隊員；有資格者含む）　RN（看護師；准看護師含む）　Other（その他）
職種（その他）
職種でその他を選択した方
具体的に記載してください
メールアドレス *
メーリングリストに登録可能なアドレス（ケータイ不可）
メールアドレス（確認用） *
確認用です
所属名称
例；○○消防局、△△病院など
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ケータイアドレス
携帯電話等のアドレス
招聘状 *
招聘状送付先[郵便番号]
-
招聘状送付先
招聘状の宛名
区分 *
ITLS資格区分
８thアップデート *
受講有無
インストラクター№ *
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例；JP00000
ない方は、00000と入力
講義（経験のあるもの） *






複数回答可
スキル指導 *




複数回答可
CBL指導 *
複数回答可
ブース長経験 *
Advancedコース指導経験 *
担当希望
講義・スキル・CBL指導担当の希望があれば記載してください。（任意入力）
※必ず希望に沿えるものではありません。
参加可能日 *
14日；準備・打ち合わせ（午後の予定）
15日；1日目
16日；2日目
宿泊希望 *
インストラクターのみ費用補助します
宿泊部屋タイプ
昼食希望 *
昼食注文を希望される方は、1食500円程度で一括注文します。注文されない場合、各自でご準備ください。
懇親会希望
宿泊施設近くで予定します
交通費概算
概算（片道）と内訳を記載
例；3000円　高速道路○○IC～△△IC
郵便番号（自宅）
プレｲﾝｽﾄﾗｸﾀｰ必須入力
000-0000（間にハイフンを入れる）
住所（都道府県）
プレインストラクター必須入力
住所（市・郡町村）
プレインストラクター必須入力
○市、△郡□町
住所（町、丁目・番地）
プレインストラクター必須入力
○□1丁目2-3
住所（建物、号、棟）
プレインストラクター必須入力
ローマ字住所（都道府県）
プレインストラクター必須入力
Kumamoto
ローマ字住所（市・郡町村）
プレインストラクター必須入力
Mashiki　kamimashiki
ローマ字住所（町、丁目・番地）
プレインストラクター必須入力
1-2 Higashimachi○chome
ローマ字住所（建物、号、棟）
プレインストラクター必須入力
インストラクターコース受講日
プレインストラクター必須入力
4/21/2012
※カード左下の「card issue date」です。
インストラクターコース受講場所
プレインストラクター必須入力
Mashiki,Kumamoto,Japan
※カード右下の「course location」です。
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