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お客様氏名
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姓:
名:
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お振込み日
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年月日
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Ｅメールアドレス
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コース
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１の配信日
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8/20(朝、晩)8/22（朝、晩）8/23(朝、晩)などと３日ご指定下さい。
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２の配信日
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掲載初日をご指定下さい
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３の配信日
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３を選んだ方は６日全日付をご指定下さい。
（例）8/20,8･23,8/25.8/26,8/29,8/30等
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タイトル１
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本文１
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本文は１、２とあります。ご希望があれば、本文を後１つ掲載することも可能です。
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タイトル２
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希望者のみ
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本文２
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希望者のみ
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配信日とタイプの組み合わせ
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タイプとはタイトル１本文１のセットをタイプ１とします。
配信日とタイプ１、タイプ２の組み合わせをご指定下さい。
（例）8/20タイプ１
8/22タイプ２
8/23タイプ１
等
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その他要請事項
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