山田歯科インターネット予約・簡易問診表
（あ な た の 健 康 記 録 ）
はじめて受診の方は、当日に健康記録を記入してもらいます。
「*」のついたものは必須項目です
ふりがな
お名前
*
姓:
名:
生年月日
*
-
1940
1941
1942
1943
1944
1945
1946
1947
1948
1949
1950
1951
1952
1953
1954
1955
1956
1957
1958
1959
1960
1961
1962
1963
1964
1965
1966
1967
1968
1969
1970
1971
1972
1973
1974
1975
1976
1977
1978
1979
1980
1981
1982
1983
1984
1985
1986
1987
1988
1989
1990
1991
1992
1993
1994
1995
1996
1997
1998
1999
2000
2001
2002
2003
2004
2005
2006
2007
2008
2009
2010
年
-
1
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月
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31
日
性別
男性
女性
Ｅ−Ｍａｉｌ
*
通院記録
初めて受診
以前通院あり
＊初めて受診のかたは住所をご記入して下さい。
＊再診で住所変更のかたもご記入して下さい。
[郵便番号]
-
住所
通院に希望の日は？
-
2014
2015
2016
2017
2018
2019
2020
2021
2022
2023
2024
年
-
1
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月
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31
日
なお、予約日は４日（診療日）以上空けて下さい。
時間
▼選択してください
9時am
10
11
12
2時pm
3
4
5
希望の日時が満員の時は、メールでお知らせします。
空き状況は下記から。
どうなさいましたか？
虫歯がある
痛い→どこ？(
顎
粘膜
歯ぐき
歯
その他)
検診をしてほしい
はぐきがはれた
口臭がする
歯ぐきから血が出る
歯石をとってほしい
入れ歯を入れたい
つめもの，かぶせたものがとれた
よく物が噛めない
その他
その他希望
空き状況は下記のＵＲＬから、確認して下さい。
ＵＲＬ＜http://www.papapa.net/0166252225＞
なお、上記からも予約のみはできます。
：
システム提供： ふぉーむまん