コース申し込みフォーム

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キャンセルの場合
　コース開催１ヶ月前〜１週間前にキャンセルされた場合：コース料金の50％をお願いします．
　コース開催１週間前〜コース開催日にキャンセルされた場合：コース料金の100％をお願いします．

コース
HS-FirstAid
BLS-HCP
ACLS
PALS
その他（ICLSなど）
希望日時
月日
複数コースを同時に申し込まれる場合は，最下欄に希望コース時間などを御記載下さい．
姓（漢字） *
名（漢字） *
姓（大文字ローマ字） *
名（小文字ローマ字） *
郵便番号 *
-
住所 *
電話番号 *
メールアドレス *
メールアドレスの間違いにご注意下さい．

携帯電話のメールで，パソコンからのメールを受診拒否されている場合は連絡が取れません．ご注意下さい．
職業，勤務先 *
例：看護師　福井大学附属病院　病棟東１階
例：フリーター
BLS-HCP受講歴 *
あり なし
ACLS，PALS，PEARSなど受講希望される方は，BLSの受講日や受講された場所を最下段にご記入下さい．

その他のプロバイダー，インストラクター資格をお持ちの方も，最下段にご記入ください．

グループ分けの参考にさせて頂いたり，履歴によっては時間前に集まっていただき，BLSの復習をしていただく事があります．
AHA以外の講習会受講歴 *
あり なし
その他
ご希望，質問等ございましたら，お願いします．
同じコースが複数回予定されている場合は，第１希望，第２希望の日時をご記載ください．