第2回中越地区MCLS標準コース受講者申込フォーム

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第2回中越地域MCLS標準コース
日　　　時：平成25年12月22日（日）8:30〜17:00
場　　　所：長岡市消防本部
　　　　　　新潟県長岡市千歳1丁目3番100号
　　　　　　TEL0258-36-0119
Ｃ　Ｍ　Ｄ：丸山 俊行（新潟県立六日町病院）
運営責任者：渡辺 裕伸（小千谷市消防本部）
副責任者　：長谷川 徳明（長岡市消防本部）
受　講　料：無料（昼食代1,000円のみ当日徴収）
E-mail　　：hironobu212@yahoo.co.jp（渡辺）

注　　　意：受講者の決定はＣＭＤにより決定されますので、運営担当者への個人的な受講依頼には
　　　　　　一切応じられません。
　　　　　　　なお、地域性・経歴等を考慮し決定いたします。

キャンセル待ち 【必須】
氏名 【必須】
姓: 名:
例）中越　太郎
氏名（カタカナ） 【必須】
姓: 名:
例）チュウエツ　タロウ
氏名（ﾛｰﾏ字） 【必須】
姓: 名:
例）Cyuetu Taro
生年月日（西暦） 【必須】
年月日
所属する都道府県 【必須】
勤務先住所[郵便番号] 【必須】
-
勤務先住所 【必須】
所属 【必須】
病院名・消防本部名等
勤務先 【必須】
例）○○救命センター・□□消防署△△出張所
自宅住所[郵便番号]
-
資料の送付等を自宅に希望される方のみ
自宅住所
資料の送付等を自宅に希望される方のみ
自宅電話番号
例）0258360119（ハイフンなし半角英数）
資料の送付等を自宅に希望される方のみ
携帯電話番号 【必須】
例）09025524294（ハイフンなし半角英数）
※緊急時等に連絡する場合があります。
メールアドレス（PCのみ） 【必須】

(確認用)
携帯電話のアドレスは不可（返信を受けられない場合があります）、個人PCアドレスを入力してください。
職種 【必須】
消防の兼務隊員は出動する確立の高いものを選択してください。
職種（その他）
「病院その他の職種」または「その他」を選択された方は入力してください。
役職（消防・警察・海上保安庁・自衛隊は【必須】）
○○課長、○○隊長等
階級（消防・警察・海上保安庁・自衛隊は【必須】
それぞれの職業の階級を入力してください。
DMAT隊員資格
※DMAT隊員の資格がある場合【必須】
MCLS受講申込み回数 【必須】
県外への申込みも含みます。
保有インストラクター資格
（複数選択可）保有している方【必須】
保有インストラクター資格「その他」を選択された方
上記保有インストラクター資格で「その他」を選択された方は入力してください。
資料の送付先 【必須】
受講料について 【必須】
今後MCLSインストラクターとしての活動について 【必須】
※何れか一つを選択してください。
備考・コメント（自由）