フェイシャルエステモニター、カウンセリングアンケート

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お名前 *
ふりがな *
どちらでこのモニターーのことを知りましたか？ *
「mixi」の場合はmixiネーム、「知人の紹介」の場合はご紹介者のお名前をお書きください。
年齢 *
当日の連絡先（電話番号） *
メールアドレス *
自動返信メールが来ない場合は、再度登録をお願いします。
ご職業 *
会社員
公務員
自営業
役員・管理職
パート・アルバイト
学生
主婦
専門職
求職中
その他
普段の睡眠時間は何時間くらいですか？ *
現在通院はされていますか *
はい いいえ
「はい」の方にお聞きします。何の通院でしょうか？
アレルギーはありますか？ *
ある ない
「ある」の方にお聞きします。何のアレルギーでしょうか？
（食物・金属・アトピー・花粉など）
肌につけるものでトラブルが出た経験はありますか？ *
ある ない
「ある」の方にお聞きします。どのメーカー製品でどのようなトラブルでしたか？
フェイシャルエステの経験はありますか？ *
ある ない
「ある」の方にお聞きします。回数は？
具体的な回数が分からない場合は、「約○回」とお書きください。
この中で、お肌で気になることはありますか？（複数選択可） *
ニキビ（跡）
シワ
たるみ
シミ
ソバカス
くすみ
乾燥
脂っぽさ
毛穴
敏感
その他
「その他」の方。具体的にお書きください。
この中で気になっていることがはありますか？（複数選択可） *
不規則な食事
生理不順
ストレス
睡眠不足
運動不足
喫煙
疲労感
冷え性
肩こり
貧血
便秘
飲酒
その他
「その他」の方。具体的になんですか？
普段のお手入れの流れを教えて下さい。 *
（例：クレンジング→洗顔→化粧水→乳液→クリームなど）
普段、ご使用になっているメーカーがあれば教えて下さい。