うさりのACセッション☆申込フォーム〜現在新規の方は受付をしておりません〜

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お名前(ふりがな）・呼び名 *
ex.宇佐木良子（うさぎよしこ）・まま
※呼び名とは、動物さんに話かける時の飼主様の愛称（ママ・お母さん・下の名前・等）
性別・年齢
住所
区市町村くらいまで
全部でなくても構いません
※ご自宅にお伺いする場合は番地まで正確に！
メールアドレス *

(確認用)
項目 *



セッションの日程はメールにて可能日のお知らせをいたします。
ペットの種類
ex.うさぎ・ネザーランドドワーフ
ペットの名前（呼び名）
ex.りーべ（りぃくん）
呼び名とは、動物さんに話しかける時の愛称
ペットの性別・年齢
亡くなった動物さんの場合は亡くなった年号と年齢　
ex)平成２５年１０歳
家族
一緒に暮らしている家族がいれば、お名前（呼び名）・性別・年齢
動物家族
他に暮らしている動物がいれば、名前（呼び名）種類、性別、年齢
動物に聞いてみたい質問（５つまで） *
※問題行動のご質問は何時頃からどんな事をするのか詳細なご記載をお願いします
※動物の性格などの細かい情報はいりません
※病気や怪我のご質問は病名・症状・お薬等、お分かりになる範囲でお知らせ下さい
※１つの質問に複数の質問を入れないでください
※質問の内容によっては変更して頂く場合があります
※3日以内にお返事させていただきますが、届かない場合、メールアドレスが間違っている場合もあります。以下まで直接ご連絡ください。
ryon0224☆yahoo.co.jp
※☆にアットマークを入れて下さい。
備考
何かあれば…