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平日日中連絡の取れる番号 例)090-1234-9999
E-mail 1 *
出来るだけ携帯メール以外でお願いいたします。
E-mail 2
携帯メールの方への連絡を優先してほしいという方はこちらに携帯アドレスをご記入ください。
生年月日
例)1970/12/07(本人)・1973/10/11(妻)
生徒人数
例)ご夫婦でマンツーマン2コマ希望→1名×2
  友達同士同時レッスン→2名
郵便番号
-
住所
電話番号
例)03-3333-1234 半角数字とハイフンのみ
FAX番号
例)03-3333-1234 半角数字とハイフンのみ
最寄駅1
例)○○線△△駅より徒歩(バス)で×分

※自宅以外でのレッスンを希望する場合にはレッスン希望地の情報を記入
※駅近くのカフェなどでのレッスン希望者は駅名まで記入
最寄駅2
最寄駅が2か所以上ある場合のみ記入
レッスン可能曜日&時間
講師検索をスムーズにするため、なるべく多くご記入ください。 
例)月・火・木:18時〜21時 土日:午前中
例2)希望順に水、金、火 時間はそれぞれ19時〜、18時〜、19時〜
希望コース
その他ご質問等
英語学習歴、学習目的、室内ペットの有無、レッスンについてのリクエストその他ご自由にご記入ください。