第8回診断参考レベル活用セミナー　参加申し込みフォーム

プライバシーポリシーの表記
このフォームは、ねっと屋ASPが提供するレンタルフォームサービスをご利用されています。
以下は、このフォームの設置者が定めるプライバシーポリシーです。

このフォームのプライバシーポリシー

ご記入頂いた内容は第３回診断参考レベル活用セミナーの受講生管理以外に使用せず、適正に管理致します。

お申し込み手続きでご不明な点等がありましたら下記までご連絡ください。
なお、お急ぎでなければe-mailでのご照会を優先頂けますと幸いです。

公益社団法人日本放射線技術学会　放射線防護部会委員
浜松医科大学医学部附属病院　放射線部
竹井　泰孝　 TEL 053-435-2733（ダイヤルイン）
e-mail： ytakei-ham@umin.net

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平成30年1月21日にNTT東日本関東病院で開催される第8回診断参考レベル活用セミナーの申し込みフォームです。

第８回診断参考レベル活用セミナー　参加申し込みフォーム
氏名 【必須】
姓: 名:
フリガナ 【必須】
名字と名前の間に全角スペースをお入れ下さい
例：ボウゴ　タロウ
会員・非会員の種別 【必須】
所属専門部会 【必須】
入会されている専門部会名をチェックして下さい。
会員番号 【必須】
例：12345
非会員、入会手続き中の方は99を入力してください
所属施設 【必須】
所属施設の正式名称をご記入下さい
例：○○大学医学部附属病院
所属部署 【必須】
所属部署名をご記入下さい
例：放射線技術科
郵便番号 【必須】
-
所属先住所 【必須】
所属先電話番号 【必須】
例:0123456789
職種 【必須】
その他の職種名
その他を選択された方は職種をご記入ください。
経験年数 【必須】
例：20
グループ分けの参考にさせて頂きます。
本セミナーに対するご要望
本セミナーに対するご要望がありましたら、自由にご記入下さい。
ご記入者電子メールアドレス 【必須】
受講に関する連絡に使用しますので、添付ファイルの受信が可能なメールアドレスをご記入下さい（携帯アドレス可）
正常に登録が行えますと、
ご記入頂いたアドレス宛に返信メールが送られます
緊急連絡先 【必須】
携帯電話の番号をご記入下さい
例：09012345678
お申込みありがとうございました