クロダ矯正歯科　相談予約フォーム

初診の方や再相談の方の予約は、電話やメールのほか、下記の予約フォームでも承っております。
こちらをご利用希望の方は、ご記入の上、送信下さい。
２〜３日経っても連絡のない時は送信ミスが考えられますので
再度送信していただくか電話またはメールでお問い合わせ下さい。
п@045-902-2020　
メール info☆kuroda-kyousei.com
　上記のアドレスの☆を@にかえて送信してください（迷惑メール対策のため）　

・診療日　　　火・水・木・金・土・日 （木曜・日曜は月１回）詳しくは診療カレンダーをご覧ください。
・休診日　　　月・木・日・祝日
・診療時間　 １１：００〜１３：３０　１５：００〜２０：００　　
　　　　　（日曜日） １０：００〜１２：３０　１４：００〜１９：００　


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ご希望連絡方法 *
「メール」を選択される場合は、当院からのメール（ドメイン名はkuroda-kyousei.comです）が
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ご希望連絡方法にメールを選択された方へ
ご希望内で予約が取れない場合に、当院から電話にて連絡させていただいてもよろしいですか？
ご希望日時　　第一希望 *
上記の診療日、診療時間をご確認の上、ご都合のよい日時をご記入下さい。
時間に幅があると予約がとりやすくなります。
＊記入例　１２月２６日３時〜６時の間
　　　　　　１２月２６日午後
　　　　　　１２月２６日何時でも　など
　　　　　　　　　第二希望
　　　　　　　　　第三希望
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