「グリーンジャンボ&ミニ」共同購入の申込フォーム

送信前に「@の金額」と「A+Bの合計」が同じになっていることをご確認ください。

申込締切は、2017年3月7日(火)入金確認分までとさせていただきます。ご協力をよろしくお願いします。

@共同購入の参加金額 【必須】
共同購入に参加希望の方は、1円以上1円単位で金額を入力してください。
【記入例】3456
A繰越金使用額
繰越金を使用される方は、金額を入力してください。
【記入例】567
B送金額
皆さんから私にご送金いただく金額を入力してください。
【記入例】5000
あわせて、CとDの両方も選択してください。
C送金先銀行
Bに記入された方のみ、ゆうちょ銀行か楽天銀行のどちらかご選択ください。名義人は全て オサリ マサヒロ です。異なる名前が表示された場合、送金せずにご連絡ください。繰越金のみをご使用の場合、空欄で結構です。
D送金予定日
BとCに記入された方のみ選択してください。
E連絡先メールアドレス 【必須】
送信後すぐに申込内容がメールで届きます。届かない場合、アドレスが間違っている可能性があります。
Fロト7&ビンゴ5共同購入募集開始連絡メールの送付
2017年4月募集予定の「ロト7&ビンゴ5」共同購入のご案内を希望される場合は「希望する」にチェックを入れてください。
Gドリームジャンボ共同購入募集開始連絡メールの送付
2017年5月募集予定の「ドリームジャンボ」共同購入のご案内を希望される場合は「希望する」にチェックを入れてください。
Hその他連絡事項
お申込みされた方のお名前(匿名でも可)や、当せん金の振込先口座など、ご自由にお使いください。なお、これまでにご連絡いただいている情報と同じ場合は省略が可能です。