「サマージャンボ&500円くじ」共同購入の申込フォーム

送信前に「@の金額」と「A+Bの合計」が同じになっていることをご確認ください。

今回の締切は、2017年8月4日(金)入金確認分までとさせていただきます。締切後も対応可能の場合がございますので、個別にお問合せください。

@共同購入の参加金額
共同購入に参加希望の方は、1円以上1円単位で金額を入力してください。
【記入例】3456
A繰越金使用額
繰越金を使用される方は、金額を入力してください。
【記入例】567
B送金額
皆さんから私にご送金いただく金額を入力してください。
【記入例】5000
あわせて、CとDの両方も選択してください。
C送金先銀行
Bに記入された方のみ、ゆうちょ銀行か楽天銀行のどちらかご選択ください。名義人は全て オサリ マサヒロ です。異なる名前が表示された場合、送金せずにご連絡ください。繰越金のみをご使用の場合、空欄で結構です。
D送金予定日
BとCに記入された方のみ選択してください。
連絡先メールアドレス 【必須】
送信後すぐに申込内容がメールで届きます。届かない場合、アドレスが間違っている可能性がありますので、ご確認のうえ再入力をお願いします。
ハロウィンジャンボ共同購入募集の連絡メールの送付
2017年9月募集予定の「ハロウィンジャンボ共同購入」の案内をメールでご希望の場合は「希望する」にチェックを入れてください。
その他連絡事項
お申込みされた方のお名前(匿名でも可)や、当せん金の振込先口座など、ご自由にお使いください。なお、これまでにご連絡いただいている情報と同じ場合は省略が可能です。購入代行へのお申込も、こちらへご記入ください。