第１6回北海道（釧路） ITLS Access Course受講生応募フォーム

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☆開催日時：平成２７年９月４日（金）９：３０～１８：００（予定）

☆場　　所：釧路市西消防署白糠支署
　　　　　（〒088-0301　北海道白糠郡白糠町東１条南３－２－２０）


☆受講要件
①ITLSインストラクター
②ITLSプロバイダー
③JPTECインストラクター
④JPTECプロバイダー
※上記の優先順位、地域性及び職種を考慮したうえで受講生を決定させていただきます。
　なお、応募される方が多数の場合はご希望に添えないことがありますのでご承知おき願います。

☆テキスト：救急救命スタッフのためのITLSアクセス 3,780円（メディカ出版）

☆コース受講料：21,000円（昼食代を含みません。コース当日に受付で徴収いたします）

☆入力されたデータはそのままアメリカの本部に登録されますので、正確に入力をお願いします。

☆申込みの際に入力したアドレスをメーリングリストに登録しますので、登録をもって受講決定となります。

☆昼食を600円で斡旋いたします。

ご不明な点があれば何でも下記まで問合せ下さい。
＜問合せ先＞
ＣＣ：藤原英雄 h_fuji@cameo.plala.or.jp

姓（漢字） *
名（漢字） *
敬称 *
名（ローマ字） *
例)HIROTSUGU
※半角大文字で入力
注）名と姓を逆に入力しないで下さい。
姓（ローマ字） *
例）TAKASHIMA
※半角大文字で入力
注）名と姓を逆に入力しないで下さい。
Birthday *
※西暦記入
1960年2月3日→1960/02/03
職種 *
※左から医師、救急救命士、救急隊員、看護師、その他
所属（漢字記入） *
例）遠軽地区広域組合消防本部
Student Number *
※プロバイダーカードの右上に記載されている番号です。インストラクターカードではありません。
注）持っていない方は、「なし」と記入して下さい。
自宅/〒 *
-
※自宅の郵便番号
自宅/都道府県（漢字） *
例）京都府、北海道
自宅/市町村（漢字） *
例）宇治市、紋別郡遠軽町　※郡も記入して下さい。
自宅/町・番地（漢字） *
例）小倉町春日森８６　※全角入力
自宅/建物・号棟など
例）○△アパート１０１号室　※全角入力
自宅/都道府県（ﾛｰﾏ字） *
例)Kyoto、Hokkaido
自宅/市町村（ﾛｰﾏ字） *
例）Uji、Engaru,Monbetsu
自宅/町・番地（ﾛｰﾏ字） *
例）86Kasugamori,ogura、278-27 Ikutahara
自宅/建物・号棟など（ローマ字）
電話番号 *
※必ず本人と連絡が取れる電話番号
例）011-222-3333　090-9999-8888
FAX番号
例）011-222-3333
E-mailアドレス *
※記入頂いたアドレスで受講生ＭＬに登録します。
※ＰＣアドレスを入力下さい。携帯アドレスは受け付けません。
現在の資格 *












※複数回答可
キャンセル待ち *
コメント *
何か一言お願いします。
昼食の斡旋 *
600円程度で斡旋いたします。