鑑定　お申込

◆よくお読み下さい◆

◆"*"の項目は入力必須です。

◆お振込み予定日は明確にご記入下さい。
また、振込手数料はお客様のご負担になります。

◆開運鑑定お申込のメールを確認後、
振込先ご案内のメールを送らせて頂きます。
２、３日たってもメールが届かない場合は
お手数ですが　aya292jp@yahoo.co.jp　
までお問合せ下さい。

このサイトを知った理由 *
アンケートのご協力お願い致します。
名前 *
フリガナ *
性別 *
生年月日 *
年齢 *
高校生、１８歳未満の方からのお申込は
お断りさせて頂いております。ご了承ください。
血液型 *
E-mail *
お間違えのないように再度確認をお願い致します。
また、指定受信、ドメイン指定等をされている方は
解除をお願い致します。
E-mail （確認用） *
お振込み予定日 *
鑑定お申込内容 *
内容を詳しくお伝え下さい、また、相手の方がいる場合は相手の氏名・生年月日・年齢・血液型をわかる範囲で、記入して下さい。