『市民の声』入力フォーム


『市民の声』の募集期限は2009年3月31日までになっています。
「*」のついた以下の項目は必須項目です。
『性別』『年齢』
『川口の市政へのご意見・ご要望等の件名 』
『川口の市政へのご意見・ご要望等の内容』

※匿名に関して以下ご希望の場合は□にチェックを入れてください

氏名
姓: 名:
フリガナ
姓: 名:
匿名(HP等)
※ご希望の場合は□にチェックを入れてください。
※匿名の場合でも個人情報を除いてご意見・ご要望等の記載内容は当会HP等で公開させていただきます。
匿名(候補者への提出)
※ご希望の場合は□にチェックを入れてください。
※匿名の場合でも個人情報を除いてご意見・ご要望等の記載内容は提出させていただきます。
所属団体名
所属団体名の匿名(HP等)
※ご希望の場合は□にチェックを入れてください。
※匿名の場合でも所属団体名・個人情報を除いてご意見・ご要望等の記載内容は当会HP等で公開させていただきます。
所属団体名の匿名(候補者への提出)
※ご希望の場合は□にチェックを入れてください。
※匿名の場合でも個人情報を除いてご意見・ご要望等の記載内容は提出させていただきます。
住所[郵便番号]
-
住所
性別 *
年齢 *
電話
ファックス
電子メール
川口の市政への意見・要望等の件名 *
(例)病児保育について
川口の市政への意見・要望等の内容 *
その他(当会へのご連絡等)