AHA岡山トレーニングサイト BLS&ACLS&PALSコースなど アシスタント申し込みフォーム

岡山TSで開催する全てのコースアシスタント参加申し込みをこちらから受け付けています。
注)アシスタント申込みは各コース開催日の1ヶ月前から受け付けます 
日時・会場:ホームページ参照

G2010でのコースになります。G2005のプロバイダーカードをお持ちの方であれば参加可能です。
正常に申し込みが出来れば「送信が完了しました。ありがとうございました」と表示されます。
そして申し込み受領メールが<system@formman.com>より送られてきます。
受領メールが届かない時は、メールアドレスが正しく入力されていないことが考えられます。再度お申し込みいただくか、岡山トレーニングサイト aha_okayama_ts@yahoo.co.jp までご連絡下さい。
☆入力後は、まず最下段の「内容確認」ボタン、次いで「送信」ボタンを押さないと送信できません。ご注意下さい。

参加希望日 *
【重要】受付は開催日の1ヶ月前からです。
 ●1ヶ月以前に入力された場合,受付時に削除される場合があります●
参加希望会場 *
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上記以外の会場
参加希望コース *






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上記以外の参加方法
上記以外の参加方法を希望される場合は記載してください
お名前(姓 名) *
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職種 *
例:医師,歯科医師,看護師,理学療法士,救命士,事務職員など
所属施設名 *
例:心臓病センター榊原病院
所属部署名 *
循環器内科など
電子メールアドレス *
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緊急連絡先(携帯電話) *
BLSコースアシスタント参加回数 *
BLSアシスタント参加回数です。1日を1回としてカウントします。
ACLSコースアシスタント参加回数 *
ACLSアシスタント参加回数です。2日を1回としてカウントします。
PALSコースアシスタント参加回数 *
過去にPALSコースにタスク参加した回数をチェックしてください
参加希望コースのプロバイダーカード有効期限
意気込みをどうぞ!! *