ICLS北海道 指導者養成ワークショップ 札幌医大クリスマス直前コース 【ファシリテーター応募フォーム】
プライバシーポリシーの表記
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以下は、このフォームの設置者が定めるプライバシーポリシーです。
このフォームのプライバシーポリシー
このフォームにはこのフォームの設置者より、まだプライバシーポリシーが設定されていません。
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歯科医師
看護師
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薬剤師
理学療法士
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臨床検査技師
診療放射線技師
臨床工学技士
救急救命士
救急隊員
その他
その他の職種
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ご勤務先・施設名
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ICLS基礎コース受講歴
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例:第42回砂川
救急医学会認定
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有
無
申請中
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ICLS北海道認定書カード
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申請中
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なし
ICLS北海道認定有効期限年月日
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-
2016
2017
2018
2019
2020
2021
2022
2023
2024
2025
2026
2027
2028
2029
2030
年
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日
認定申請中の方は評価認定を受けたコース日をご記入ください。
WS指導経験回数
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0 回
1 回ー 5 回
6 回ー10回
11回以上
基礎コース指導回数
【必須】
※半角数字で記入
翌日の基礎コース希望指導ブース
【必須】
気道管理
モニタ/電気ショック
チューター
希望なし
WS1日目のみ参加
複数選択可
招 聘 状
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必要
不要
招聘状発送先(宛名)
例:院長 消防 太郎
招聘状発送先住所[郵便番号]
-
招聘状発送先住所
施設電話番号
携帯番号
【必須】
緊急のご連絡時に使用します。
ハイフンを付けて半角でお願いします。
例:090-6695-8183
宿泊
【必須】
12月20日(金)
12月21日(土)
禁煙
喫煙
不要
宿泊日と部屋タイプを選択してください。
懇親会の参加
【必須】
参加する
参加しない
12/21(土)のコース終了後予定
詳細につきましては、採用後に、ご招待するMLでご連絡いたします。
ご意見、ご要望がありましたら、ご記入をお願いいたします。
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