『ずっと、いっしょ』上映会申し込み
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代表者名
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代表者携帯番号
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ハイフンを入れて記入してください
代表者メールアドレス
*
s_pot2010@yahoo.co.jpからのメールを受信できるアドレスをご記入ください
重要事項
*
内容をよくお読みになってからチェックを入れてください
キャンセルは、必ず2月4日（木）までに、s_pot2010@yahoo.co.jp 宛ご連絡ください。2月5日（日）以降、病気以外の理由でのキャンセルはお控えください。病気の場合は、当日朝8時までに上記アドレス宛に、その旨ご一報いただくか、参加できるご家族が受付でお伝えください。
スマイルポットからの返信メールをもちまして受付完了となります。その後、上映に関する連絡に利用いたしますので、上映会が終了するまでs_pot2010@yahoo.co.jpからのメールを受信できるようにしていてください。
観賞希望人数
*
託児の子供は観賞人数に含めないでください
▼選択してください
1人
2人
3人
4人
5人
託児希望者数
*
4か月～小1までのお子様3人まで
▼選択してください
0人
1人
2人
3人
観賞希望日時
*
家族でも別の日程で観賞を希望の場合は、それぞれ別にお申し込みください
▼選択してください
①12日（金）10:05～12:15
②12日（金）12:35～14:45
③12日（金）15:05～17:15
④13日（土）10:05～12:15
⑤13日（土）12:35～14:45
⑥13日（土）15:05～17:15
⑦14日（日）10:05～12:15
⑧14日（日）12:35～14:45
⑨14日（日）15:05～17:15
観賞者①氏名
*
託児のお子様は託児欄にご記入ください
観賞者①年齢等
*
▼選択してください
大人（代表者）
大人（配偶者）
子供（0歳児）
子供（未就学児）
子供（小学生）
子供（中学生以上）
観賞者②氏名
託児のお子様は託児欄にご記入ください
観賞者②年齢等
▼選択してください
大人（代表者）
大人（配偶者）
子供（0歳児）
子供（未就学児）
子供（小学生）
子供（中学生以上）
観賞者③氏名
託児のお子様は託児欄にご記入ください
観賞者③年齢等
▼選択してください
大人（代表者）
大人（配偶者）
子供（0歳児）
子供（未就学児）
子供（小学生）
子供（中学生以上）
観賞者④氏名
託児のお子様は託児欄にご記入ください
観賞者④年齢等
▼選択してください
大人（代表者）
大人（配偶者）
子供（0歳児）
子供（未就学児）
子供（小学生）
子供（中学生以上）
観賞者⑤氏名
託児のお子様は託児欄にご記入ください
観賞者⑤年齢等
▼選択してください
大人（代表者）
大人（配偶者）
子供（0歳児）
子供（未就学児）
子供（小学生）
子供（中学生以上）
託児希望者①氏名
託児は①②④⑤⑦⑧の上映会のみとなります
託児希望者①年齢等
▼選択してください
0歳
1歳
2歳
3歳
4～6歳
小1
託児希望者②氏名
託児は①②④⑤⑦⑧の上映会のみとなります
託児希望者②年齢等
▼選択してください
0歳
1歳
2歳
3歳
4～6歳
小1
託児希望者③氏名
託児は①②④⑤⑦⑧の上映会のみとなります
託児希望者③年齢等
▼選択してください
0歳
1歳
2歳
3歳
4～6歳
小1
連絡
情報を知ったきっかけ
*
▼選択してください
①スマイルポットメルマガ
②スマイルポットブログ
③スマイルポットFB
④さいたま子育てWEB
⑤イベント・講座など
⑥あすーるぽけっと
⑦友人・知人紹介
⑧関係者紹介
⑨「ずっと、いっしょ」HP
⑩チラシ
⑪ショッパー
⑫その他
紹介者名
⑦⑧を選択した場合にご記入ください
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