|
名前
*
|
姓 と 名 の間にスペースをお願いします
|
|
なまえ
*
|
せい と な の間にスペースをお願いします
|
|
性別
*
|
|
|
卒業大学
|
差し支えなければ教えて下さい
|
|
医学部卒業年
*
|
西暦表記でお願いします
現在医学生の方は卒業予定年を入力して下さい
|
|
（初期）研修病院
|
未記入でも結構です
医学生の方は空白でお願いします
|
|
現在の施設
|
できればシンプルな名前でお願いします
医学生の方は所属大学をシンプルに記載して下さい
|
|
現在の科
|
シンプルに「これ」と思うものでお願いします
未記入でも結構です
|
|
福知山に縁（ゆかり）
|
自分なりの定義で結構です
|
|
出身地
|
差し支えなければ○○府（県）□□市（町・村）でお願いします
配偶者や親の地元が、この近辺ということでも結構です
|
|
E-mail
*
|
携帯電話のメール以外でお願いします
|
|
コメント
|
ご提案やコメントなどありましたら、お書き下さい。
川島に直接メールいただいても結構です：kawashima-a@fukuchiyama-hosp.jp
|