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相談者名（法人名または代理人名）
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担当者名（法人の場合）
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相談者と申請人との関係
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申請人（外国人）の姓family name
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申請人（外国人）の名given name
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申請人の性別sex
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申請人の国籍nationality
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申請人の年齢age
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およその年齢をお書きください
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郵便番号post code
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申請人住所address
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連絡可能な電話番号telephone number/mobile
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FAX
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メールアドレスE-mail address
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申請人の職業occupation
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現に有する在留資格Status of residence
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現に有する在留期間Period of stay
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在留期限
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年月日
在留期限のある方は、必ず選択ください
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ご相談内容
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具体的に、何について相談したいのか、詳しく書いて下さい。
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