ご予約・お問い合わせ(Reservation,Inquiry)

「*」或は【必須】とついたものは必須項目です

お名前(Name) *
性別(Sex) *
年齢(Age)
住所(Adress)
お住まいの市町村をご記入下さい。
(Please write your country.)
e-mail *
携帯メールの場合は送信できないことがあるので、次の携帯電話の番号もご記入下さい。
(In the case of mobile mail, it may be impossible to send. Please fill in mobile number.)
携帯電話(Mobile phone)
治療室を知った経緯 *
(How have you known this acupuncture clinic?)
本文(Message) *
現在の症状などをお書き下さい。
(Please write about your symptom.)