コーチング・セッション　お申し込み / Coaching Session

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お申込み頂き、ありがとうございます。ご記入いただいた内容は、日本国内の個人情報保護法および 国際コーチ連盟の定める倫理規定に沿って、適切に扱われます。
Thank you for your application to the coaching session. We will not publicly share ANY information we receive from you without first receiving your express consent to do so. Furthermore, we will not post information in any way that specifically identifies you or your contact information.
名前 / Name *
よみがな / Phonetic spelling *
メールアドレス / E-mail *

確実にご連絡を差し上げるため、正確にご記入下さい。
緊急連絡先(携帯) / Cell Phone *
【お知らせ】ご予約を受け付けていない期間がございます。http://mikicoach.okoshi-yasu.com/　をご確認の上、お申し込み下さい。
ご希望の日程：第1希望 *
例： 10月16日(金) 19時〜
ご希望の日程：第2希望 *
例： 10月16日(土) 14時〜
ご希望の日程：第3希望 *
例： 10月21日(水) 7時〜
ご希望のセッション方法 *
［40分/ 日本語、電話/Skype］\10,000
［60分/ 日本語、電話/Skype］\15,000
［60分/ 日本語、直接会う］ \20,000

Skypeを使用する場合、音質によっては、お電話をおかけ直し頂くこともございます。その点だけ、ご了承下さい。
場所の希望
明治神宮（都内／代々木）
新宿御苑（都内／新宿、月曜休）
セラピールーム（都内／神楽坂）
都内のホテルラウンジ（新宿、渋谷、江戸川橋、神楽坂、銀座）
京都駅周辺のホテルラウンジ（グランヴィア 他）
あなたが勤務する、オフィス内会議室

上記で、「直接会う」を選ばれた方のみ、【希望される場所を全て】お答え下さい。特に、ご希望がなければ、【何も選ばないで】下さい。
コーチングの経験 *
　コーチングの経験は全くない。
　パーソナル・コーチングを受けた経験がある。
　グループ・コーチングや、コーチングを使ったワークショップに、参加したことがある。
　パーソナル・コーチングを受けた経験もある上、グループ・コーチングや、コーチングを使ったワークショップに参加したこともある。
最初のご縁 *
友人からの紹介
名刺交換
2006年の100人コーチング
写真ブログ [Bless you]
ブログ［F r o m M I K I］
メルマガ [うつくしい大人である]
メルマガ［F r o m M I K I］
CTI コーチ一覧（日本語）
CTI コーチ検索（英語）
Google等で 検索
職場や学校が同じ
その他

一番初めに、わたしはあなたと、どこでご縁を頂きましたか？
呼ばれたいお名前 *
コーチング・セッション中に、呼ばれたいお名前を、ご記入下さい。
メッセージなど *
------------------- ◆　ご留意頂きたいこと　◆ -------------------


以下に、該当するものは、１つもありませんか？

□ 治療行為を、必要とする。
□ 神経科／精神科／心療内科に、現在または、過去半年以内に、通院した。
□ 合意した約束を、守れない。
□ アルコール依存症、鬱病、躁鬱病、過食症、拒食症 等、である。
　 あるいは、その可能性がある。
□ 自発的な学び／行動は、したくない。
□ ドクターストップが、かかっている。

１つでも該当される場合、コーチングは、ご遠慮頂いております。
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この後すぐ、お申し込み確認メールが届きます。

さらに、改めて2日以内に、こちらから、ご連絡差し上げます。
ただし、メールのお返事にお時間をいただく場合もございます。http://mikicoach.okoshi-yasu.com/　をご確認ください。

After pushing the button, you should automatically receive an e-mail response.
If you do not receive a response, please inform us at the following address: mikicoach@gmail.com.

* After completing the application form, please push the button in the bottom left corner.