アクティブ・ブレイン・セミナー お申し込みフォーム

■セミナー参加時のご注意事項
・定員に達した場合、参加をお断りすることがごさいますので、お早めに申し込みください。
・被害を未然に防ぐため、宗教・保険等の勧誘、物品販売目的の方の参加は、お断りしております。
・セミナー後でも強引・悪質な勧誘・販売の事実が判明した場合は、氏名等を公表させていただきます。
・またそのような被害にあわれた場合は、主催者までご連絡ください。

■セミナー会場
 詳細につきましてはメールでご連絡いたします。

■入力の際のご注意事項
・「*」のついたものは必須項目です
・「対応する項目の入力内容をクッキーに保存する」を選択すると次回からの入力が楽になります。

ご参加希望日程 *
費用:35,000円の事前振込みでお申し込みが確定いたします。
(振り込み費用はお客様負担でお願いします)
お知りになったきっかけ *
ご紹介者名、もしくは「その他」の方具体的に何ですか?
お名前 *
フルネームでお願いします。(ニックネーム不可)
フリガナ *
ご年齢(年代でも可)
性別
E-mail *
*間違われますと確認メールが届きません。自動返信メールが届かない場合は、アドレスをご確認の上、再度お申し込みください。
携帯メール
E-mailアドレスを携帯電話のアドレスにされた方で
迷惑メール対策をされている場合にチェックしてください。
通常はPCメールでご連絡しておりますが、
チェックがある場合は携帯メールからご連絡差し上げます。
(ただし、PCメールのほうが見やすいと思います)
当日のご連絡先(携帯電話) *
その他なんでも