【【 お米ご注文ﾌｫｰﾑ 】】
「*」のついたものは必須項目です
氏 名
*
姓:
名:
郵便番号
*
-
住 所
*
TEL
*
MAIL
*
ご注文の確認後に、詳細・振込口座等の連絡をするので必ずﾒｰﾙｱﾄﾞﾚｽをお願いします。
URL
米の銘柄
*
▼選択してください
きらら３９７
ななつぼし
きらら・ななつ どちらも
本文には、お米の銘柄の内訳数量を記入して下さい。
その他ご要望があれば、個別に対応します(^_-)-☆
本 文
*
blogのｺﾒにもよろちくび♪
：
システム提供： ふぉーむまん