アロマセラピーサロン サロン･ド･ブリス ご予約フォーム
「*」のついたものは必須項目です
お名前
*
姓:
名:
ふりがな
*
姓:
名:
メールアドレス
*
メールアドレス（再入力）
*
郵便番号
-
住所
最寄駅
最寄駅から自宅までの交通手段
徒歩
自転車
バス
車
上記交通手段による最寄駅から自宅までの所要時間
電話番号
*
携帯番号
*
ご希望のコース
*
▼選択してください
*（出張）クラニオ＆アロマ 90
*（出張）クラニオ＆アロマ 120
*（出張）クラニオ＆アロマ 150
*（出張）クラニオ＆マタニティータッチ
*（出張）小顔フェイシャル
*（出張）小顔フェイシャル＋ハンドトリートメント
*（出張）クラニオ＆アロマ 90 + 小顔フェイシャル
*（出張）クラニオ＆アロマ 120 + 小顔フェイシャル
*（出張）クラニオ＆アロマ 150 + 小顔フェイシャル
ご希望のメニューをお選びください。クラニオ＆アロマトリートメント120分のコースがおすすめです♪
ご希望の日時
*
第１希望： 第２希望： 第３希望：
*妊娠中の方は必ずご記入ください。
現在の妊娠週数
出産予定日
主治医の許可は頂いていますか？
はい
いいえ
*かかりつけの産婦人科医に事前にアロマトリートメントを受けて良いかの許可を頂いてください。
*産後1年以内の方は必ずご記入ください。
現在授乳中ですか？
はい
いいえ
サロン･ド･ブリス ご利用
*
はじめて
2回目
3回目以上
サロン･ド･ブリスを知ったきっかけ
通信欄
：
システム提供： ふぉーむまん