NGO国際環境協力機構 寄付申請フォーム
プライバシーポリシー
このフォームは、ねっと屋ASPが提供するレンタルフォームサービスをご利用されています。
以下は、このフォームの設置者が定めるプライバシーポリシーです。
このフォームのプライバシーポリシー
お預かりした個人情報は、国際環境協力機構の活動のため、また会員様へお得な情報などを発信するために、大切にお預かりいたします。
ご寄附ありがとうございます。
「*」のついたものは必須項目です
お名前(漢字)
姓:
名:
フリガナ
姓:
名:
性別
男
女
法人名
郵便番号
-
住所
連絡先(ハイフンなし)
携帯電話番号(ハイフンなし)
メールアドレス
自動返信をしますので、メールが届かない場合は恐れ入りますが、念のため再度送り直してください。
寄付金
*
1口×5000円=5000円
2口×5000円=10000円
3口×5000円=15000円
4口×5000円=20000円
5口×5000円=25000円
6口×5000円=30000円
7口×5000円=35000円
8口×5000円=40000円
9口×5000円=45000円
10口×5000円=50000円
15口×5000円=75000円
20口×5000円=10万円
30口×5000円=15万円
50口×5000=25万円
100口×5000円=50万円
200口×5000円=100万円
大変お手数ですが、HPに明記してある郵便局の口座にお振込みをお願いします。
領収書
いる
いらない
その他メッセージ
:
システム提供: ふぉーむまん