ジィーノンカイロプラクティック&ヨーガセンター予約フォーム

・初めての方は『*』のついたものは必須項目です。
・2回目以降ご予約の方は、この予約フォームでは無く、こちらが返信したメールに必要事項（お名前、予約希望日時など）をご記入の上、そち らにご予約頂いても大丈夫です。
※来院の間隔が半年以上空いてしまった方、症状や生活習慣などが変わってしまった方は、再度、必要項目すべての記入、チェックをお願い致します。
・当日のご予約はお電話にて受け付けております
・２４時間以内に返信がなければ恐れ入りますが、再度、送信して頂くか、お電話して頂けます様お願い致します

コース *
参加人数 *
カイロ施術を複数でご予約される方や、その他の方は詳細
を下記の【症状、質問、その他】の欄にご記入下さい。
お名前 *
姓: 名:
フリガナ *
姓: 名:
性別 *
年齢 *
ご予約希望日時 *
例：9月1日の午前中、9月1日の18時から20時の間、土日の11時くらい等
お時間指定は20分単位から指定頂けます。第３希望までご記入下さい。
事前予約であれば時間外予約も承っております。
生活習慣
2回目以降の方はチェックがなくても大丈夫です。
症状/質問/その他
無記入でも大丈夫ですが、症状や痛みの事など分かる範囲でご記入ください。
妊婦（安定期〜）の方、お子様連れご希望の方はその旨をご記入ください
メールアドレス *
ご記入頂いたメールアドレスに予約確認のご連絡（返信）を致します。連絡のつきやすいご連絡先をご記入下さい。
※ご記入が無かったり、アドレスをお間違いなると返信出来ませんので、必ずご確認下さい。
電話番号 *
お電話での連絡（返信）を希望される方は電話番号の横に『電話希望』とご記入下さい。
また、連絡がつきやすい時間や留守番電話にメッセージの可・不可もご記入下さい。
施術やレッスン、休業日の関係で希望時間にご連絡が出来ない場合がございますので、予めご了承ください。