特典請求用メールフォーム
「*」のついたものは必須項目です
購入商材名
*
購入日
*
-
2007
2008
2009
2010
2011
2012
2013
2014
2015
2016
2017
2018
2019
2020
2021
2022
2023
2024
2025
2026
2027
2028
2029
2030
年
-
1
2
3
4
5
6
7
8
9
10
11
12
月
-
1
2
3
4
5
6
7
8
9
10
11
12
13
14
15
16
17
18
19
20
21
22
23
24
25
26
27
28
29
30
31
日
購入者名
*
メールアドレス
*
フリーのメールアドレスですと迷惑フォルダに入ってしまう可能性がありますので
必ず届く事が確認出来るメールアドレスをご記入下さい。
メールアドレス確認用
*
入金・決済ご案内メールのコピー
*
購入後インフォトップから送られてくる 「購入者様 入金・決済完了のご案内：インフォトップ」 のメール内容全文をコピーしてこちらに貼り付けて下さい。 こちらが無いと確認が出来ませんので必ず記載をお願いします。
希望特典番号
*
特典1
特典2
特典1を希望される方
希望特典の番号を3個まで記載して下さい。
特典2を希望される方
広告掲載時のタイトルを記載して下さい。
特典2を希望される場合のURL
ホームページアドレス若しくはアフィリエイトリンクを記載して下さい。
その他特典：招待希望SNS
Mixi
ITBIZCOM
Sexi
Colors
特に無し
ご希望のSNSにチェックをつけて下さい。
その他
SNSへの招待希望アドレスは上記に記載して頂いたメールアドレスとなります。 上記以外のメールアドレスをご希望の場合はこちらへ新たに記載して下さい。
ご意見ご質問などありましたらこちらへご記入下さい。
：
システム提供： ふぉーむまん