第一受講希望日時
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例)2015/05/03(日) 10:00- ご希望の日付と開始時刻をご記入下さい
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第二受講希望日時
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例)2014/07/20(日) 14:00-
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姓(漢字)
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例)山田
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名(漢字)
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例)太郎
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姓(ローマ字)
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例)Yamada (半角で入力して下さい)
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名(ローマ字)
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例)Taro
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ご自宅[郵便番号]
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700 0927 (半角で入力して下さい)
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ご自宅
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例)岡山市北区西古松1-2-3
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ご自宅[電話番号]
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例)086-228-3727
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携帯電話番号
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例)090-6324-5577 代表者の方は必ずご記入下さい。
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メールアドレス
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例)kuga@jemta.org 代表者の方は必ずご記入下さい。 弊協会からの連絡はパソコンからのメールでさせていただきます。 パソコンのメールアドレスを入力して下さい。 尚、携帯電話のメールでもOKですが、パソコンからの受信ができるように設定をお願いいたします。 (受信可能になっていないと受付メールを送れません)
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メールアドレス(確認)
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代表者の方は必ずご記入下さい。 例)kuga@jemta.org
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ご職業
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例)会社員
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勤務先・学校
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例1)山田商事 総務課 例2)岡山小学校 6年生
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AHAコースの受講歴
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消防・日赤などの受講歴
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グループ・団体名
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例)岡山小学校21世紀ボランティアグループ
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代表者名
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[代表者のみご記入下さい] 例)山田 太郎
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活動内容
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[代表者のみご記入下さい] 以下の3点をご記入下さい。 (1)どのようなボランティア・地域貢献の活動をされていますか? (2)どれくらいの頻度で、どのくらいの人数でされていますか? (3)活動報告のホームページなどはありますか?
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合計参加人数
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[代表者のみご記入下さい] 例)5人
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希望会場名
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[代表者のみご記入下さい] 例1)きらめきプラザ 例2)山田商事 本社ビル1階第3会議室
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きらめきプラザ以外の会場の場合の広さ
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[代表者のみご記入下さい] 希望会場が「きらめきプラザ」以外の場合のみご記入下さい。 例)5m×7m
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きらめきプラザ以外の場合の設備
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[代表者のみご記入下さい]
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実費費用負担
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[代表者のみご記入下さい] 負担していただく場合は、費用を計算して事前にお知らせします。
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備考
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