Ａｒｏｍａ Ｙｏｇａ
◇「*」のついたものは必須項目です
◇お申込手順；本フォームの送信→自動返信で仮予約完了→mamaWellからの『仮予約受付メール』にて、持ち物・保育・参加費のお支払いなどの詳細をお知らせ→参加費のご入金で本予約完了となります
氏名（ママ）
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ふりがな
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生年月日（ママ）
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e-mail
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携帯メールで受信制限をしている場合mamawell2007@yahoo.co.jpからメールを受け取れる設定にしてください
電話番号
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住所[郵便番号]
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住所
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ご希望のレッスンをチェックしてください
５月２０日
６月１７日
保育希望
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あり→0〜1歳5か月
あり→1歳半以上
なし
保育は事前予約制です
保育をご利用になるお子様のお名前
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名:
ふりがな（お子様）
姓:
名:
生年月日（お子さま）
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アンケート(お子様について)
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お二人保育ご希望の方は、こちらにお名前と生年月日をどうぞ
保育希望のお子様について好きな遊び、興味のあるおもちゃやDVDなど教えてください
毎日のお昼寝の時間をお知らせください
例)今はミニカー遊びが大好き、乗り物に乗るのとご機嫌です。昼寝は大体14〜15：30ぐらいのことが多い。1か月ほど前から母親の後追いが激しくなってきた。など
アンケート◇このワークショップを知ったきっかけは?
mamaWellお知らせメールで
菊地のレッスンで
川上のサロン・講座で
検索エンジン
武沼小児科内のチラシ
ぷらっとカフェ内のチラシ
知人からの紹介
ｍｉｘｉ
その他
備考
ご意見・ご質問などあれば記入ください
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