FormMan: ☆第３０回全人的医療を考える会サマーワークショップ２０１２　参加登録フォーム☆

名前 *

フリガナ *

性別 *

男性女性

年齢 *

所属(学校名・学年) *

電話番号 *

※参加当日の連絡先になりますので、なるべく携帯番号をお書き下さい。

携帯メールアドレス *

パソコンメールアドレス

名簿掲載項目

所属
電話番号
携帯メール
パソコンメール

※当日、参加者の交流目的で名簿をお配りします。チェックした項目を記載します。

参加タイプ選択 *

①．全日程　　　　　　　　　　　　　　　　　　　 (２４３００円)
②．２７日の初め～２８日のセッション２まで　(１５４００円)
③．２７日の初め～２８日のパーティーまで　 (１８４００円)
④．２８日のセッション１～２９日の終りまで　(１５２００円)
⑤．その他（期間を下欄に記入してください）

サマーワークショップ中に参加する期間をお答え下さい。※４．を選んだ方は期間をご記入ください

参加タイプその他

分科会選択（第１候補）

２．明日の明日の話。（「働く」を創造する）
３．～当事者の声～家族の声～・セルフヘルプグループの声
４．正義と本能
５．見えないからわかること～見えないのはかわいそうでしょうか？

※１．天空への漢方、完全版は休止となってしまいました。大変申し訳ありません。
※[1日目]27日(土)に参加される方はどれか１つにチェックして下さい。
※選択無しでも構いません。

分科会選択（第２候補）

２．明日の明日の話。（「働く」を創造する）
３．～当事者の声～家族の声～・セルフヘルプグループの声
４．正義と本能
５．見えないからわかること～見えないのはかわいそうでしょうか？

※１．天空への漢方、完全版は休止となってしまいました。大変申し訳ありません。
※選択無しでも構いません。

写真の送付 *

希望する希望しない

イベント写真（CD-ROM。別途500円）郵送希望の方は「希望する」にチェックをし、下記の欄に住所をお書き下さい。

住所(写真希望者のみ)

問い合わせ・質問等

※早退、遅刻などがありましたらお書き下さい。

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