ＩＴＬＳ　Ａccess　北総コース　インストラクター用

【募集中】
アクセスコース
インストラクターとプレインストラクターで両日参加可能な方を優先として募集させていただきます。

コースは１日コースと１．５日コースがあります。

　※　１日コースは午前中に講義、午後から実車を使用した救出トレーニングとなります。

　※　１．５日コースは初日の午後からは講義、２日目は実車を使用した車の救出トレーニングを行います。

　　ITLS　ACCESS北総コース
１日コース
日　時：2018年10月20日（土）8：30〜17：30（座学・実技）

１．５日コース
日　時：2018年10月20日(土) 13：00〜（座学）

　　　　　2018年10月21日(日) 9：00〜（実技）

場所：日医大千葉北総病院　災害研修センター

「*」のついたものは必須項目です

スタッフ要件
参加可能日
名　前 *
姓: 名:
全角入力

例：山田　太郎
敬　称 *
Ｍｒ
Ｍｒｓ
Ｍｓ
Ｄｒ
ローマ字　名 *
例：　ＴＡＲＯ
　　　JIRO
半角英数で入力可
ローマ字　性 *
例：　ＹＡＭＡＤＡ
　　　TANAKA
半角英数で入力可
生年月日 *
年月日
職　種 *
ＲＮ：看護師
ＲＮ：自衛隊
ＥＭＴ−Ｐ：救命士
ＥＭＴ−Ｐ：自衛隊
ＥＭＴ：救急隊
ＭＤ：医師
ＦＩＲＥ：消防隊
ＲＥＳＣＵＥ：救助隊
ＲＥＳＣＵＥ：自衛隊
ＯＴＨＥＲ：その他
所属（勤務先）名称 *
○○病院　　○○市消防本部（局）
郵便番号 *
半角数字でハイフンを入れてください
例：123-0045
都道府県 *
例：京都府
住所（市町村名） *
例：宇治市
住所（丁目・番地）
例：小倉町春日森８６−１５
建物名称
建物の名称・号棟など
都道府県（ローマ字） *
例：Kyoto
半角英数字で入力可
市町村名（ローマ字） *
市町村名（ローマ字）
例：Uji
半角英数字で入力可
Address1（ローマ字）
例：86-15 Kasugamori, ogura
　小倉町春日森８６−１５
　半角英数字で入力可
Address2（ローマ字）
TEL（半角）
例：03-1234-1234
半角でハイフンを入れてください
（ＦＡＸ）
例：03-1234-1234
半角でハイフンを入れてください
メールアドレス *
登録したメールアドレスに直ぐに登録確認のメールが届きます。届かない場合はアドレスの間違いの可能性があります。
携帯電話メールアドレスはファイルなど添付資料が見られない場合が
ありますので対応できるメールアドレスでお願いいたします。
認定申請区分
※　プレインストラクターのみ
必ず記載してください。
受講インストラクターコース開催日
※　プレインストラクターのみ
必ず記載してください。
受講インストラクターコース開催地
※　プレインストラクターのみ
必ず記載してください。
インストラクターＩＤ
※　プレインストラクターのみ。
必ず記載してください。
別種別のインストラクター資格取得済みの方はインストラクターＩＤの記載をお願いします。
ＪＰ※※※※
携帯番号 *
例：090-1234-1234
半角でハイフンを入れてください
連絡が取れる番号でお願いいたします。
宿泊の有無
懇親会参加の有無